晋安区美容外科项目备案申请表

申请单位（盖章）：                                填报日期：     年   月   日            

美容项目

申请项目

备注

一

级

项

目

头

面

部

1.重唇修复术

2.招风耳矫正术

3.眉修整术

4.眉提升术

5.重睑成形术

6.下睑袋矫正术

7.内眦成形术

8.隆鼻术

9.鼻尖成形术

10.隆鼻术后硅胶取出术

11.鼻小柱及鼻孔成形术

12.唇峰、薄唇增厚术

13.唇珠美容术

14.厚唇矫正术

15.酒窝成形术

16.唇系带成形术

17.颞部填充术

18.隆颏术

19.颊脂肪垫去除术

乳房

、

躯干

1.乳头内陷矫正术

2.乳头乳晕缩小术

3.脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）

会

阴

部

1.处女膜修补术

2.阴蒂肥大缩小术

3.小阴唇成形术

其

他

1.体表小肿瘤切除术

2.瘢痕切除缝合术

3.穿耳孔术

4.皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）

5.酒渣鼻切割术

6.皮肤肿物切除术

7.腋臭手术

8.毛发移植术

9.自体脂肪注射移植术

10.皮肤扩张器技术

11.A型肉毒毒素美容注射

二

级

项

目

头

面

部

1.隐耳矫正术

2.杯状耳矫正术

3.耳畸形矫正术

4.菜花耳矫正术

5.驼峰鼻矫正术

6.鹰钩鼻矫正术

7.鼻畸形矫正术

8.鼻翼缺损修复术

9.颞部除皱术

10.额部除皱术

11.内窥镜下除皱术

12.中面部除皱术。

乳房

、

躯干

1.隆乳术

2.乳房下垂矫正术

3.乳房液态填充物取出术

4.脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml)

会

阴

部

1.阴茎延长术

2.阴茎增大（增粗）术

3.阴道紧缩术

三

级

项

目

头

面

部

1.全颜面皮肤磨削术

2.全颜面及颌颈部除皱术

3.不良文饰修复术

乳房、躯干

脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml)

四

级

项

目

头

面

部

1.颧骨降低术

2.下颌角肥大矫正术

3.上下颌骨其它成形术

乳房、躯干

1.巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)

2.腹壁成形术

审核情况

通过□    不通过□

（盖  章）      

年   月   日

注：拟申请项目请在相应的“申请项目”一栏画“√”；四级项目为设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院、三级整形外科医院勾选项目。

晋安区美容牙科项目备案申请表

申请单位（盖章）：                                       填报日期：     年   月   日

美容项目

申请项目

备注

牙齿美容修复技术

1.牙齿形态修整

2.牙齿漂白

3.复合树脂粘结修复

4.瓷贴面修复

5.嵌体修复

6.桩核冠修复

7.金属烤瓷冠桥修复

8.全瓷冠修复

9.临时冠修复

10.可摘局部义齿美容修复

11.全口义齿美容修复

12.即刻义齿美容修复

13.种植义齿美容修复

14.粘结固定桥美容修复

15.柔性义龈美容修复

16.隐形义齿美容修复

17.套筒冠义齿美容修复

18.覆盖义齿美容修复

牙周美容技术操作

1.洁治术

2.牙龈切除术

3.牙龈成形术

4.牙冠延长术

5.根尖复位瓣术

6.侧向转位瓣术

7.双乳头瓣移位术

8.冠向复位瓣术

9.自体游离龈瓣移植术

10.牙周引导组织再生术

11.牙槽骨修整术

牙颌畸形美容矫治

1.错颌畸形的诊断、分类和矫治设计

2.常见错颌畸形的矫治

3.正颌外科病例的正畸矫治

4.活动性矫治器矫治

5.功能性矫治器矫治

6.固定矫治器矫治

审核情况

通过□    不通过□

（盖  章）      

年   月   日

注：拟申请项目请在相应的“申请项目”一栏画“√”

晋安区美容皮肤科项目备案申请表

申请单位（盖章）：                                      填报日期：     年   月   日

美容项目

申请项目

备注

无创治疗项目

1.内服、外用药物美容治疗

2.光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质

3.红外线治疗

4.倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质

5.冷喷治疗敏感性皮肤

6.药物导入调节肤质

7.药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质

8.其他针对皮损或缺陷的无创治疗

有创治疗项目

微创治疗项目

1.物理治疗

①冷冻

②电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等）

③微波治疗

④粉刺挤压

⑤微针（Microneedle）治疗

⑥其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗

2.抽吸、注射及填充

①局封（相关药物）

②硬化剂注射

③肉毒素注射

④填充物注射

⑤吸脂与脂肪移植

⑥其他针对皮损或缺陷的注射治疗

3.化学剥脱

4.激光和其它光（电磁波）治疗

①激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、磨削，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物

②强脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗

③其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治疗，光动力疗法

④其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗

手术项目

1.皮肤肿物切除（美容目的）

2.拔甲术

3.刮除术

4.腋臭手术

5.足病修治术

6.酒渣鼻切割术

7.自体表皮移植术

8.毛发移植术

9.酒窝成形术

10.多汗症治疗

11.皮肤磨削

12.白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）

审核情况

通过□    不通过□

（盖  章）      

年   月   日

注：拟申请项目请在相应的“申请项目”一栏画“√”

晋安区美容中医科项目备案申请表

申请单位（盖章）：                                         填报日期：     年   月   日

美容项目

申请项目

备注

中药内服美容法

1.中草药内服美容法治疗

2.中成药内服美容法治疗

3.中药膳食美容法治疗

中药外治美容技术

1.中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗

2.中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗

3.中药其他剂型美容治疗

4.中药浸膏外用美容治疗

5.中药紫外负离子喷雾美容治疗

6.中药超声波透入美容治疗

7.中药直流电离子导入美容治疗

8.中药与其他现代仪器配合美容治疗

针灸美容技术

1.针刺技术：毫针术、三棱针术、皮肤针（梅花针）术、皮内针术、火针术、电针术、水针（穴位注射）术、杵针术

2.灸术：艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸

3.穴位磁疗术

4.耳针术

5.拔罐术

中医推拿美容技术

1.头面部美容经穴按摩技术

2.躯体和四肢其它部位美容推拿技术

3.足部美容按摩术

其他中医美容技术

1.穴位埋线疗法术

2.刮痧疗法术

3.结扎法术

审核情况

通过□    不通过□

（盖  章）      

年   月   日

注：拟申请项目请在相应的“申请项目”一栏画“√”

附件3

医疗美容主诊医师名录

医疗机构（盖章）：

填报日期：                 

序号

姓名

身份证号

医师资格

证号

医师执业

证号

执业类别

执业范围

职称

核定的医疗美容专业

经办人：

联系电话：